Айдар Ситказинов: Что ожидает в страховой медицине?

В следующем году с внедрением обязательного социального медицинского страхования  систему здравоохранения ждут перемены. Об этом рассказал директор филиала по Павлодарской области НАО «Фонд социального медицинского страхования» Айдар Ситказинов.

Айдар Кинжитаевич расскажите, как изменится объем финансирования?

Сегодня государство в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) для всех казахстанцев выделяет порядка 1 трлн тенге в год. В Павлодарской области общая сумма на оказание медицинских услуг  населению составляет 38,9 млрд тенге. Выделяемый объем денег на самом деле не покрывает весь объем медицинских услуг, в результате чего растут расходы на медицинскую помощь из «кармана» наших граждан: их уровень достигает 40% и этот показатель почти в два раза выше допустимого уровня в 20%, который рекомендует Всемирная организация здравоохранения.

Причина дефицита средств – увеличение затрат, которое обусловлено ростом стоимости технологий, потребления медицинских услуг из-за увеличения продолжительности жизни, роста двух самых активно потребляющих медицинских услуги групп – пожилых людей и детей, а также большое количество хронических неинфекционных заболеваний.

Это все и стало основанием для внедрения обязательного социального медицинского страхования. Ведь система позволяет вовлечь в сектор здравоохранения дополнительные средства, за счет которых будет обеспечен полноценный, качественный объем медицинских услуг для населения.

Мы предполагаем, что с  внедрением медицинского страхования финансирование медицинских услуг возрастет примерно на 60 процентов.С начала 2020 года государство по-прежнему будет финансировать систему гарантированного объема бесплатной медицинской помощи в том же объеме, но к этой сумме добавятся еще примерно 600 млрд тенге на услуги по страховому пакету. 

На что будут потрачены эти дополнительные денежные средства? 

- В первую очередь, конечно, на развитие первичной медико-санитарной помощи (прием в поликлинике врачом общей практики, терапевта или педиатра), лекарственное обеспечение. Рост объемов финансирования на услуги, оказываемые в рамках пакета ОСМС на уровне поликлиник, составит от 40 до 50 процентов. В 5 раз увеличатся расходы на консультативно-диагностические услуги, в два с половиной раза - на реабилитацию и восстановительное лечение для застрахованных граждан. На 25 процентов вырастет финансирование стационарной и стационарозамещающей помощи. Планируется повышение тарифов на медицинские услуги. 

Как изменятся тарифы, за счет чего?

С прошлого года Фонд совместно с Министерством здравоохранения РК проводят работу по совершенствованию тарифов, вносят предложения по их повышению и выравниванию по регионам.

В целом меняется и методика расчета тарифов. Ключевое изменение в этом вопросе – учет в тарифах затрат на амортизацию начиная с 2021 года.

Разницу в подходах можно увидеть при сравнении рыночной стоимости мед. услуг и цен в государственном тарификаторе. Например, УЗИ почек в рамках гарантированного объема медпомощи  стоит 804 тенге, а средний тариф по платным услугам в государственных медорганизациях – 2 230 тенге.

Самая большая задача, на решение которой будут направлены основные ресурсы - развитие профилактических услуг. Это услуги, оказываемые в поликлиниках и врачебных амбулаториях. Повышение тарифов коснется в первую очередь этого блока.

Помимо этого, Фонд продолжит работу по выравниванию тарифов для обеспечения равного доступа и качества услуг населения во всех регионах. Это тоже очень серьезное изменение.

К примеру тариф на услуги первичную медико-санитарную помощь (услуги в поликлинике) для городских жителей Павлодарской области составлял до повышения тарифа 725 тенге на одного прикрепленного жителя, а в настоящее время 851 тенге. Для сельских жителей тариф составляет 1287 тенге, до повышения был 1161 тенге. Тариф стационарной помощи вырос с 100 187 тенге до 111 307 тенге.

С начала года уже провели работу по повышению тарифов в два этапа, что связано с повышением заработной платы на первом этапе низкооплачиваемым работникам медицинских организаций, и на втором этапе всем сотрудникам медицинских организаций.

Следует отметить, что повышение тарифов не коснется «кармана» пациентов, указанные тарифы применяются при взаиморасчетах Фонда медицинского страхования с  поставщиками медицинских услуг. 

Как это повлияет на население?

Рост объемов финансирования не просто технически позволяет закупать больше услуг, он запускает цепочку дальнейших преобразований в системе здравоохранения:

- больше денег - равно рост тарифов,

- высокие тарифы привлекают к выполнению медицинского госзаказа больше клиник, плюс у бизнеса появляется стимул открывать новые клиники,

- чем больше клиник, тем больше конкуренции за пациента,

- чем выше конкуренция, тем быстрее идет рост качества услуг для населения. 

Как будут администрировать два пакета - ОСМС и ГОБМП (страховой и базовый)?

Значительная часть процессов уже апробирована в период подготовки к внедрению системы обязательного медстрахования и в первые два года работы Фонда в качестве единого стратегического закупщика. Безусловно, что-то будет совершенствоваться, но технически – оплата, закуп и мониторинг услуг, входящих в оба пакета, будут практически идентичны.

Путаницы, куда какую услугу относить, не будет: проблема решена через четкое разделение пакетов и приведение услуг к реалиям текущего дня. Под реалиями мы подразумеваем существующие тренды потребления медицинских  услуг, развитие медицинских технологий и возможностей медицины. Новые правила упрощают требования для субъектов бизнеса при заинтересованности их стать поставщиками услуг, как по оказанию гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, так и в системе обязательного медицинского страхования.

Повысится прозрачность процедур выбора поставщиков за счет автоматизации основных процессов, снижение барьеров для всех субъектов здравоохранения, расширение перечня медицинских организаций, получающих право обслуживать пациентов для повышения доступности качественной медицинской помощи для населения. 

Как Фонд осуществляется защита прав пациентов. Какие будут перемены?

У Фонда есть полномочия следить за качеством и объемом медицинской помощи. Мониторингу  подлежат все поставщики медицинских услуг, будь то государственная или частная медицинская организация. На сегодняшний день в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи по Павлодарской области  оказывают медицинские услуги 63 медицинские организации, из которых 30 являетсячастными.

Мониторинг осуществляется и в автоматизированных системах, и при посещении медицинских организаций. По итогам мониторинга в прошлом году за нарушения при оказании медицинской помощи жителям Павлодарской области филиалом Фонда снято152,9 млн тенге, за первый квартал этого года снято 31 млн. тенге.

Что предусматривает развитие мониторинга качества медуслуг? Для нас важно повышение качества медицинских услуг и  оценка его пациентами. Второй аспект. Оплата услуг поставщикам - по результатам их деятельности.

Все это предполагается достичь с помощью автоматизации процесса мониторинга, онлайн-контроля в информационных системах Министерства здравоохранения по всем видам помощи, а также с запуском на базе Фонда call-центр1406.

Фонду медицинского страхования как организации, закупающей медицинскую помощь, в интересах пациентов важно, чтобы граждане знали о своих правах и сообщали нам в случае, если их нарушают. Только тесное взаимодействие с пациентами поможет нам ускорить процесс повышения качества медицинских услуг.

Также в Фонде внедряется трехуровневая модель экспертизы. Первый уровень — регулярный, так сказать, автоматический анализ на соответствие их стандартам в сфере здравоохранения и утвержденным протоколам. Второй – посещение медицинских организаций области для проведения на местах мониторинга качества медицинских услуг. Третий - всесторонний анализ с привлечением независимых экспертов в случаелетального исхода либо спорного случая.

Все результаты мониторинга договорных обязательств мы планируем обобщать и доводить до сведения общественности, а также составлять по ним рейтинги поставщиков медицинских услуг, чтобы граждане могли видеть, какие организации какие услуги предоставляют и насколько они качественные.

В результате Фонд станет омбудсменом по защите прав пациентов.